出産育児一時金差額請求書

直接支払制度を利用した方で、出産費用が50万円未満だった方は、その差額を申請することができます。
※産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合、48万8千円となります

申請に必要なもの

1. 免許証などの顔写真付きの本人確認書類
2. 世帯主の個人番号のわかるもの
3. 世帯主名義の金融機関の口座番号がわかるもの
4. 医師または助産師において出産の事実を証明する書類（出産の事実を公簿により確認できる場合を除く）
5. 医療機関等が発行する申請・受取に係る代理契約を締結していることを証する書類
6. 医療機関等が発行する出産費用の領収（請求）・明細書

この差額請求書の提出日が出産育児一時金支給決定後（市の通知により差額通知の案内があった後）である場合は4、5、6は必要ありません。

国民健康保険出産育児一時金差額請求書 [PDFファイル／104KB]

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