付表４－１　認知症対応型通所介護事業者・介護予防認知症対応型通所介護事業者の指定に係る記載事項（共用型）
受付番号		

事　業　所	フリガナ		
	名　　称		
	所在地	（郵便番号　　－　　）
　野々市市
	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
本体事業種別		
本体の事業所等の入居者を含めた利用者数 ※	人	当該事業の利用定員 ※	人	
管　理　者 ※	フリガナ		住所	（郵便番号　　－　　）
	
	氏　名				
	生年月日	年　　月　　日			
	当該認知症対応型通所介護事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）		
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務
（兼務の場合のみ記入）	名称		事業所番号		
		兼務する職種
及び勤務時間		
				
従業者の職種・員数	共同生活住居①	共同生活住居②	
	介護従業者	計画作成担当者	介護従業者	計画作成担当者	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤（人）									
	非常勤（人）									
	基準上の必要人数（人）					
	適合の可否					
運営規程
（主な掲示項目)	営業日		
	サービス提供時間
（送迎時間を除く）		
	利用定員	　　　　　　人	
	利用料	法定代理受領分		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
添付書類 	別添のとおり	
（注意）
１　「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄は記入しないでください。
２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、又は別に記載した書類を添付してください。
３　「本体事業種別」欄には、認知症対応型共同生活介護事業所、地域密着型特定施設、地域密着型介護老人福祉施設の別を記入してください。
４　従業者の職種・員数については、本体事業と当該事業を併せた員数を記載してください。